Чем отличается стабилизированная и нестабилизированная гиалоурановая кислота?

Вопрос о различии двух форм гиалуроновой кислоты возникает в ежедневной практике регулярно. Пациенты видят прозрачный гель в шприце и искренне не понимают, почему один препарат покидает ткани через три дня, а другой остается на год. Разница закладывается на этапе химической модификации и определяет решительно всё: показания, технику введения, длительность эффекта и профиль безопасности.

Фундаментальные отличия стабилизированной и нестабилизированной гиалоурановой кислоты

Различие двух форм гиалуроновой кислоты закладывается на этапе производства и заключается не в степени очистки или концентрации, а в наличии или отсутствии ковалентных сшивок между молекулярными цепями.

Нестабилизированная (нативная, свободная) гиалуроновая кислота:

• линейный полисахарид, состоящий из повторяющихся дисахаридных звеньев. В растворе молекула существует в виде рыхлого статистического клубка. Отсутствие прочных межмолекулярных связей делает структуру высокочувствительной к ферментативному расщеплению: гиалуронидаза гидролизует гликозидные связи в течение нескольких часов. Период полужизни в дерме не превышает 1–2 суток.

Стабилизированная (сшитая) гиалуроновая кислота:

• подвергается химической модификации, посредством реакции сшивки с использованием бифункциональных агентов (преимущественно BDDE) линейные цепи соединяются в трехмерную сеть. Ковалентные связи между молекулами создают пространственную структуру, устойчивую к немедленному ферментативному лизису. Именно наличие сшивок, а не концентрация сухого вещества или молекулярная масса, определяет продолжительность существования препарата в тканях.

Степень сшивки не коррелирует напрямую с концентрацией ГК. Препарат с содержанием 24 мг/мл может быть практически нестабилизированным и рассасываться за 3 дня, тогда как препарат с 20 мг/мл и высокой степенью модификации будет сохранять объем до 12–18 месяцев. Ориентация исключительно на миллиграммы частая ошибка при выборе протокола.

Механика воздействия различных видов гиалуроновой кислоты

Различие в молекулярной организации предопределяет принципиально разные механизмы реализации клинического эффекта. Одна форма работает как пассивный увлажнитель, другая как активный наполнитель.

1.  Нестабилизированная гиалуроновая кислота при введении в дерму не сохраняет форму инъекционного болюса. Высокогидрофильные линейные цепи немедленно притягивают воду и распределяются по межклеточному пространству. Одна молекула ГК удерживает до 500 молекул воды, что создает локальное повышение гидростатического давления и увеличение тургора;

2. Стабилизированная гиалуроновая кислота ведет себя как интегрируемый биоматериал. Сшитая структура препятствует немедленной диффузии и ферментативной атаке. Препарат сохраняет заданную при инъекции конфигурацию, механически заполняя дефицит объема и создавая опорный каркас.

Противопоставление «стимуляции» и «заполнения» некорректно. Стабилизированная ГК также подвергается постепенному ферментативному лизису, высвобождая те же низкомолекулярные фрагменты, что и нативная форма. Разница заключается исключительно в кинетике этого процесса. Сшитая ГК обеспечивает пролонгированное, растянутое во времени поступление сигнальных молекул, тогда как нестабилизированная форма дает краткосрочный, но интенсивный пик.

Клиническая дифференциация: показания и противопоказания к гиалуроновой кислоты

Разделение сфер применения двух форм ГК строго детерминировано их физико-химическими свойствами. Нарушение этого принципа ведет либо к отсутствию ожидаемого эффекта, либо к развитию осложнений.

1.  Области применения нестабилизированной гиалуроновой кислоты:

• биоревитализация: восстановление гидробаланса, улучшение тургора и эластичности;
• мезотерапия: множественные микродепо для тотального улучшения качества кожи;
• коррекция периорбитальной зоны (аура-терапия): устранение сухости, «гусиных лапок».
• профилактика инволюционных изменений у пациентов молодого возраста;
• подготовительный этап перед агрессивными аппаратными и хирургическими вмешательствами.

2. Области применения стабилизированной гиалуроновой кислоты:

• контурная пластика: коррекция носослезной борозды, скуловой области, подбородка, углов нижней челюсти;
• волюмизация: восполнение возрастной атрофии жировых пакетов;
• каркасный лифтинг: восстановление опорных структур средней зоны лица;
• коррекция губ: увеличение объема, изменение формы, моделирование красной каймы.
• заполнение статических морщин и складок.

3. Возрастная стратификация:

• нестабилизированная ГК оптимальна для пациентов 25–35 лет с признаками дегидратации, снижением тургора, но сохранным объемом тканей;
• стабилизированная ГК показана пациентам старше 35–40 лет, а также более молодым пациентам при наличии выраженных анатомических дефицитов объема.

Возрастные границы условны и не должны рассматриваться как жесткие критерии отбора. Встречаются пациенты 28 лет с выраженной носослезной бороздой на фоне анатомических особенностей им показана стабилизированная ГК. Пациенты 50 лет с сохранным объемом тканей, но выраженной сухостью и истончением дермы могут быть кандидатами для курса биоревитализации.

Комбинированные препараты гиалуроновой кислоты и последовательные схемы

Современная эстетическая медицина располагает возможностью одновременного или последовательного применения обеих форм ГК. Это не маркетинговая концепция, а клинически обоснованная стратегия.

Комбинированные препараты содержат в одном шприце стабилизированную и нестабилизированную фракции. Клиническая логика такого решения:

• сшитая фракция обеспечивает немедленную коррекцию дефицита объема;
• свободная фракция создает пролонгированное увлажнение и запускает репаративные процессы.

Однако необходимо понимать: нестабилизированная фракция покидает ткани в течение 3–7 дней независимо от присутствия сшитого компонента. Добавление свободной ГК в филлер не пролонгирует увлажняющий эффект и не ускоряет синтез коллагена в отдаленном периоде по сравнению с раздельным введением.

Последовательные схемы (методика «жидкого лифтинга») представляются более физиологичными:

• глубокое введение стабилизированной ГК для восстановления костно-связочного каркаса;
• поверхностное введение нестабилизированной ГК для улучшения качества дермы.

Такая тактика позволяет распределить разные формы в разные целевые зоны и избежать избыточной гидратации в зоне уже существующего филлера.

Введение нестабилизированной ГК непосредственно в область ранее установленного стабилизированного геля нецелесообразно. Свободная кислота не способна диффундировать через плотную сетку сшитого материала и не достигает целевых рецепторов.

Безопасность и управление осложнениями после ГК

Профиль безопасности двух форм имеет принципиальные различия, которые обязан учитывать каждый практикующий специалист.

Осложнения, ассоциированные с нестабилизированной ГК:

• персистирующие отеки: результат избыточного объема введения при исходно низкой активности гиалуронидазы;
• контурируемость: визуализация папул, синюшность при чрезмерно поверхностном введении;
• отсутствие клинического эффекта: быстрый распад у пациентов с высокой ферментативной активностью;
• гранулематозные реакции: крайне редки, преимущественно на низкомолекулярные фракции.

Все перечисленные состояния разрешаются спонтанно в течение 1–4 недель и не требуют экстренного фармакологического вмешательства.

Осложнения, ассоциированные со стабилизированной ГК:

• сосудистые осложнения: ишемия, некроз вследствие интравазального введения или экстравазальной компрессии;
• синдром Тиндаля: голубоватое окрашивание при поверхностном введении низкоплотных филлеров;
• позднее появление воспаления: иммуноопосредованные реакции, возникающие через месяцы после инъекции;
• избыточная коррекция: эстетически неприемлемый результат;
• миграция геля: редко, преимущественно при использовании низкокогезивных препаратов.

Нестабилизированная ГК не требует экстренного выведения. Стабилизированная ГК при развитии сосудистых осложнений или неудовлетворительном эстетическом результате требует немедленного введения гиалуронидазы.

Стабилизированная и нестабилизированная гиалуроновая кислота — это принципиально разные инструменты, и попытка подменить один другим неизбежно приводит либо к отсутствию результата, либо к осложнениям. Выбор всегда должен определяться не маркетингом, а клинической задачей и объективными свойствами конкретного препарата.